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項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目編號(hào)

申請(qǐng)人

名稱

地址

聯(lián)系電話

法定代表人

被申請(qǐng)人

名稱

地址

聯(lián)系電話

法定代表人

爭(zhēng)議事項(xiàng)及請(qǐng)求

事實(shí)及理由陳述

相關(guān)證明材料

1、

2、

3、

申請(qǐng)人承諾

本申請(qǐng)人承諾遵守產(chǎn)權(quán)交易市場(chǎng)的相關(guān)規(guī)則，對(duì)爭(zhēng)議事實(shí)以及所提供的相關(guān)證明材料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。

申請(qǐng)人（簽字、蓋章）

年   月   日

受托經(jīng)紀(jì)會(huì)員核實(shí)意見（第三方申請(qǐng)時(shí)不需）

經(jīng)核實(shí)，本公司委托人提出爭(zhēng)議事實(shí)及理由符合相關(guān)規(guī)定，所附的相關(guān)證明材料真實(shí)、有效，同意委托人提出爭(zhēng)議調(diào)解申請(qǐng)。

受托經(jīng)紀(jì)會(huì)員（蓋章）：

年   月   日