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股東身份資料

股東姓名

身份證號碼

住所

聯(lián)系電話

郵政編碼

股東賬戶卡號

股東申請辦理出讓股份情況

出讓股數(shù)

出讓價格

出讓金額

（人民幣）

大寫：  萬   千   百    拾    元   （¥            ）

股東承諾

1、本表所填事項均真實、有效；

2、本人對所出讓股權享有完整的處分權，且出讓行為為本人的真實意思表示；

3、本人對上述承諾承擔法律責任

股東簽名：

年  月  日

收  據(jù)

今收到             公司股權回購款（人民幣）    萬   千   百    拾    元   （¥            ）

收款人：

年  月  日