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項目名稱

項目編號

申請人

名稱

地址

聯(lián)系電話

法定代表人

被申請人

名稱

地址

聯(lián)系電話

法定代表人

爭議事項及請求

事實及理由陳述

相關(guān)證明材料

1、

2、

3、

申請人承諾

本申請人承諾遵守產(chǎn)權(quán)交易市場的相關(guān)規(guī)則，對爭議事實以及所提供的相關(guān)證明材料的真實性、有效性負(fù)責(zé)。

申請人（簽字、蓋章）

年   月   日

受托經(jīng)紀(jì)會員核實意見（第三方申請時不需）

經(jīng)核實，本公司委托人提出爭議事實及理由符合相關(guān)規(guī)定，所附的相關(guān)證明材料真實、有效，同意委托人提出爭議調(diào)解申請。

受托經(jīng)紀(jì)會員（蓋章）：

年   月   日